Quando o plano de saúde nega a cobertura de terapias, pode ser frustrante e desanimador, mas é importante lembrar que existem opções e recursos disponíveis para lidar com essa situação.
Em primeiro lugar, é importante entender os motivos pelos quais o plano de saúde negou a cobertura das terapias. Geralmente, as seguradoras costumam justificar a recusa com base em critérios estabelecidos em seus contratos e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por isso, é essencial revisar atentamente o contrato do plano de saúde e verificar se as terapias em questão estão excluídas da cobertura ou se houve alguma irregularidade no processo de solicitação.
É importante lembrar que muitos dos tratamentos recomendados por especialistas ainda não constam na lista de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde sendo assim, as operadoras de saúde negam a cobertura.
Portanto, essa negativa é ilegal, porque a lista da ANS é de procedimentos mínimos obrigatórios, não sendo válido que um procedimento seja negado por não estar nessa lista, sendo que ele é essencial para o paciente.
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Caso você identifique que a negativa foi injusta ou que as terapias são essenciais para o seu tratamento, é recomendável recorrer à ANS.
A agência regula os planos de saúde e tem o papel de proteger os direitos dos beneficiários.
Você pode entrar em contato com a ANS para relatar a situação e solicitar orientações sobre como proceder.
Portanto, esteja com a negativa do plano de saúde e laudos médicos em mãos, e procure imediatamente um advogado especialista em Direito da Saúde.
É preciso guardar, ainda, a comunicação por escrito da operadora de saúde sobre a negativa do tratamento. Não se esqueça de pedir essa formalização à empresa e lembre-se de que isso é uma garantia que você tem, o que faz com que a empresa tenha que pagar uma multa caso se negue a entregar o comunicado por escrito.
Caso você tenha entrado em contato com a empresa responsável pelo seu plano por telefone, anote o número de protocolo e todas as informações que foram passadas a você, assim como a data do contato.
Um advogado com experiência em direito à saúde poderá avaliar a situação, analisar o contrato do plano de saúde e te representar em possíveis processos judiciais. Muitas vezes, a atuação jurídica é necessária para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que a cobertura das terapias seja concedida.
Em muitos casos, a intervenção da ANS pode resultar na revisão da decisão da operadora do plano de saúde.
Procon – Instituto de Defesa do Consumidor
Caso não dê certo, você pode buscar apoio junto a órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. O Procon tem como missão proteger os direitos dos consumidores e pode ajudar nos conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Ao registrar uma reclamação no Procon, você poderá contar com o suporte necessário para buscar uma solução para o impasse relacionado à cobertura das terapias.
Justiça
Caso o problema não seja solucionado de forma administrativa, é necessário entrar com ação judicial para garantir o tratamento mais adequado.
É possível ainda entrar com um processo judicial e conseguir uma Liminar para conseguir a terapia. É uma solução eficiente, pois é rápida, podendo sair até no mesmo dia da solicitação, dependendo do caso.
SUS
Além das medidas legais e administrativas, é válido considerar alternativas para custear as terapias caso a cobertura pelo plano de saúde não dê certo no curto prazo. Uma alternativa viável é buscar atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente se as terapias forem oferecidas pelo SUS ou por instituições públicas. O SUS garante atendimento gratuito em diversas áreas da saúde, incluindo tratamentos terapêuticos.
Reembolso
Outra opção é avaliar a possibilidade de arcar com os custos das terapias de forma particular e posteriormente buscar ressarcimento por meio judicial ou administrativo. Embora essa seja uma alternativa que envolve custos financeiros imediatos, pode ser uma solução temporária enquanto se busca resolver a questão com o plano de saúde.
Por fim, é importante manter-se informado sobre seus direitos como beneficiário de um plano de saúde e sobre as opções disponíveis para lidar com a negativa de cobertura das terapias.
Em resumo, quando o plano de saúde nega a cobertura de terapias, é essencial agir para buscar soluções. Isso inclui entender os motivos da negativa, recorrer à ANS e buscar apoio de um advogado e dos órgãos de defesa do consumidor. Além disso, considerar alternativas temporárias para garantir acesso às terapias pode ser necessário enquanto se busca uma solução definitiva.
Espero que essas orientações sejam úteis para você lidar com essa questão. Lembre-se sempre de que você não está sozinha nessa situação e que existem recursos disponíveis para ajudá-la. Se precisar conversar mais sobre esse assunto ou tiver outras dúvidas relacionadas à saúde, estamos sempre aqui para ajudar!
