No Brasil, uma das terapias mais eficientes para as pessoas que possuem síndrome de espectro autista é a Applied Behavior Analysis (ABA), a Terapia ABA, gerando inúmeros resultados positivos. Essa terapia reforça os comportamentos positivos, e é a única que possui evidências científicas que pode considera-la eficaz.
Seu custo é elevado, e os planos de saúde, muitas vezes, se recusam a custeá-la pois isso pode trazer déficit a eles. Afinal, eles tendem a buscar o lucro.
Contudo, a seguradora não pode se negar a cobrir o tratamento pois isso representa prática abusiva por parte da empresa, sendo direito do consumidor, segurado, o uso do plano para cobertura.
Vamos saber agora mais a respeito desse tema específico.
O que é a terapia ABA
A ABA é uma intervenção terapêutica que tende a reforçar comportamentos em quem possui autismo para que sua vida possa ter rotinas e aspectos comuns. Ela tende a desenvolver o ensino intensivo e individualizado daquelas habilidades que são necessárias para que crianças autistas tenham independência e melhorem a qualidade de suas vidas.
O foco é a integração do autista na vida cotidiana e social, com reforço de comportamentos sociais, acadêmicos e redução de comportamentos agressivos, estereotípicos, autolesão, etc.
E o tratamento tem se mostrado efetivo diante dos resultados registrados e provados, cientificamente, os quais indicam uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes. Essa melhora é um caminho viável e saudável para a integração e socialização das pessoas que possuem a síndrome, trazendo normalidade e maior qualidade para elas.
Por que os planos não querem cobrir?
Os planos de saúde não cobrem a terapia ABA tendo em vista seu alto custo, o qual poderá gerar prejuízos às operadoras. Esse é o principal motivo para a negativa das empresas, e fere o direito do consumidor, pois ele não pode se eximir de prestar a cobertura.
Para essa negativa, eles informam que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), pois, segundo a defesa das empresas, somente é obrigatória a cobertura dos exames, cirurgias e procedimentos ali previstos, sendo que, o que estiver fora do rol, não é necessariamente obrigatório.
Todos os planos de saúde no Brasil se apegam ao rol para indicar o que cobrem ou não e, caso o segurado queira usar o seguro saúde com procedimentos que estão fora da listagem, deverão pagar a mais por isso, como forma de compensação das seguradoras.
O que fazer?
Quando há a negativa de cobertura do ABA, cabe o ingresso com ação judicial para que o direito do consumidor seja preservado e a seguradora, efetivamente, cumpra com sua parte de custeio.
O argumento para essa ação será o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, o qual indica serem inválidas as cláusulas que diminuam ou exonerem as obrigações dos fornecedores de serviços, em prejuízo dos consumidores.
Quando há uma indicação médica para um tratamento específico, este deve ser feito, e o plano deve cobri-lo, afinal, o tratamento é o indicado e o necessário para que o paciente. Assim, quando há a expressa indicação médica, o plano se negar é abusividade protegida pelo código de defesa do consumidor.
E tal entendimento é definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o qual tem decidido em favor dos consumidores, afinal, a abusividade deve ser combatida, principalmente com a existência de um Código de Defesa do Consumidor.
Com esse entendimento, os juízes têm dado decisões liminares para a cobertura da terapia ABA, de forma rápida, visando o quanto antes o início, pois a intervenção precoce é o melhor caminho para que os resultados sejam efetivos.
Leia também: Como proceder em caso de erro médico?
Siga nosso Instagram: @saudepratodosbrasil
