Além da cobertura específica de serviços, consultas, exames e procedimentos, planos de saúde também oferecem reembolso relativo a serviços não cobertos, como por exemplo, a consulta com seu médico particular que não aceita seu plano de saúde.
Ou também, algum procedimento que não é segurado ou, até cirurgias e exames. Nem todos os planos oferecem tal modalidade de serviço ou cobertura, mas muitos deles possuem essa opção como forma de oferecer um diferencial ao consumidor, para fidelizar ou conseguir contratar o plano.
Mas quando que é possível pedir os reembolsos, ao plano de saúde? Confira agora todas as informações a respeito desse tema.
O que é o reembolso?
Reembolso é um serviço prestado pelas operadoras de plano de saúde onde o usuário solicita ressarcimento por consultas ou procedimentos feitos, os quais não são cobertos pelo plano.
O reembolso pode ser parcial ou total, dependendo do tipo de serviço feito e do valor gasto com este. O montante a ser ressarcido varia em função do tipo de plano de saúde contratado, devendo ser previsto no instrumento de contratação.
Quando que pode ser solicitado o reembolso?
O reembolso não é obrigatório, portanto, deve ser verificado junto à operadora de saúde se há essa modalidade contratada em seu plano. Quando há, algumas situações geram a possibilidade de solicitação de ressarcimento, sendo elas:
- Quando se está em locais sem cobertura do plano de saúde;
- Urgências, sem risco de morte;
- Complicações durante a gestação; e
- Urgência e emergência que indiquem risco de morte ou lesões permanentes e irreparáveis.
Essas situações são consideradas de reembolso obrigatório, na medida em que elas representam necessidades de uso imediato. Outras situações de reembolso, que não essas, são consideradas eletivas, ou seja, devem estar previstas contratualmente para que o usuário possa solicitar.
Qual o prazo para solicitar o reembolso?
O ideal é que o reembolso seja solicitado logo após o serviço, seja ele qual for. Assim, ganha-se tempo e o ressarcimento acontece de forma mais célere. Contudo, há um prazo, o qual é de no máximo 30 (trinta) dias para a solicitação.
Contudo, algumas seguradoras podem ter um prazo diferente, podendo variar muito. É necessário que consulte o plano para entender qual é o prazo concedido para a solicitação de reembolso.
É vantajoso plano com reembolso?
As vantagens a se ter um plano com reembolso dizem respeito ao uso de serviços não cobertos pela seguradora. Médicos de confiança, que não aceitam convênios, clínicas de exames de preferência, que, também, o plano não cobre.
De outro lado, as necessidade em relação à consulta ou procedimentos não contemplados pelo plano podem ser reembolsadas, principalmente quando há a previsão de uso desses serviços não contemplados.
Sempre deve se olhar para os benefícios que se terá em relação ao reembolso. Se o segurado não for alguém que utilize serviços não cobertos, talvez não valha a pena pois, os planos com reembolso costumam custar um pouco mais caro que os padrões.
Qual o procedimento para o reembolso?
A maioria dos planos disponibiliza, em seus aplicativos ou redes sociais, locais específicos para o pedido de reembolso de consultas, exames ou procedimentos não cobertos.
O passo inicial para isso é o preenchimento de um formulário e o envio da nota fiscal digitalizada, do serviço utilizado. Com isso, o sistema recepcionará as informações e a nota, e será feita uma análise que, demora, em média, três dias úteis.
Após a análise, haverá o depósito do recurso ressarcido em sua conta, ou a negativa de reembolso com a justificativa específica. Em caso de negativa, há a possibilidade de se solicitar nova análise, podendo juntar maiores justificativas e outros documentos complementares.
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