Sempre que se contrata um plano de saúde, há períodos em que não se pode usar alguns tipos de serviços oferecidos, como consultas, exames, cirurgias, tratamentos. Isso varia de acordo com o tipo de contrato que se faz junto à operadora e também o modo pelo qual se ingressa no plano.
Existem limitação de prazo para que essas carências sejam praticadas, uma vez que a própria lei define esses períodos. Obviamente que as seguradoras de saúde tendem a aplicar sempre o limite máximo, mas, não é sempre que esses prazos são praticados.
Vamos saber agora, sobre qual a carência para marcar consultas pelo plano de saúde. Veja agora todas as informações.
Quais são os prazos?
Conforme limitação legal, e da própria Agência Nacional de Saúde (ANS), há prazos máximos de carência a serem verificados, e legalmente permitidos, sendo eles:
- Atendimento em urgência e emergência – O prazo para uso do plano em casos de urgência ou emergência é de 24 horas da assinatura do contrato do plano de saúde. Atenção, pois, as operadoras consideram a assinatura como o pagamento da primeira mensalidade. No dia seguinte ao pagamento, o plano já poderá ser acionado para os casos de urgência e emergência;
- Parto – O prazo mais longo de carência dos planos é para situações de parto. O tempo de carência é de até 300 dias, 10 meses, ou 38ª semana de gravidez. Tal se dá tendo em vista que o uso para partos é o que mais custa às operadoras. Atenção para a situação de urgência ou emergência em relação a gravidez, que entra na carência de 24 horas;
- Consultas, internações, cirurgias e exames – O prazo máximo de carência para esses casos é de 180 dias, 06 meses, a partir da assinatura do contrato e pagamento da primeira mensalidade. Novamente, no caso de urgência e emergência, o prazo que vale é o de 24 horas; e
- Lesões e Doenças pré-existentes – O prazo no caso de uso para tratamento de lesões ou doenças pré-existentes é de 24 meses, 02 anos, no máximo.
Quem define o que é urgência e emergência?
No caso de uso do plano, em alguma situação relacionada aos casos que existam carência, a situação fática é que vai dizer se é urgência ou emergência, tendo em vista o tipo de atendimento e a ocorrência que será relatada pelo médico que atenderá. Por isso é importante que se solicite ao médico que relate todos os procedimentos e diagnósticos no atendimento.
A princípio, quando da entrada na unidade de saúde, em situação de urgência ou emergência, o plano liberará a utilização. Contudo, quando passado todo o acontecido, ele fará uma análise do caso e, não se enquadrando em urgência ou emergência, ele poderá cobrar os valores do custeio de atendimento do segurado.
Por muito, esses casos são judicializados, uma vez que os planos sempre tendem a considerar as diversas situações como normal, não enquadrando como urgência ou emergência. Caberá a judicialização para que, através de sentença, haja o reconhecimento da necessidade de cobertura.
Quando não existe carência?
Não há carência em planos coletivos empresariais, os quais, sendo o funcionário recém-contratado, tendo o prazo de 01 mês para adesão ao plano, não havendo qualquer tipo de carência.
Contudo, tal situação não é regra legal, apenas contratual, entre os planos e as empresas. Caso haja situações em que o plano imporá carência, é possível e legal, pois a lei não veda carência em planos empresariais.
O mesmo vale para os membros da família, cônjuge, convivente e filhos, os quais são insertos na cobertura do plano por aderência ao segurado principal. Toda a carência, ou a ausência de carência, se aplicará a todos os membros da família recém ingressos na cobertura do seguro saúde.
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