Em geral, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos com home care, mas isso depende de vários fatores, incluindo a legislação local, os termos do contrato do plano de saúde e as necessidades médicas específicas do paciente.
Neste artigo vamos entender um pouco mais sobre o que é home care e como conseguir este tipo de tratamento pelo plano de saúde. Confira!
O que é home care?
O home care, ou cuidado domiciliar, é uma forma de tratamento em que os pacientes recebem cuidados médicos em suas próprias casas, em vez de terem que se deslocar a um hospital ou clínica.
Esses cuidados podem incluir serviços de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional e outros tratamentos que ajudam a pessoa a se recuperar de uma doença ou lesão.
Em muitos países, a legislação exige que os planos de saúde ofereçam cobertura para tratamentos com home care em certas circunstâncias.
No Brasil, por exemplo, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) determina que os planos devem oferecer cobertura para tratamentos de home care quando for comprovada a necessidade e quando houver indicação médica.
No entanto, a cobertura específica para o home care pode variar de um plano de saúde para outro, dependendo dos termos do contrato. Alguns planos podem ter limitações em relação ao número de visitas de enfermagem ou aos tipos de serviços de home care que são cobertos.
Por isso, é importante verificar os detalhes do contrato do plano de saúde para entender exatamente quais são as coberturas oferecidas.
Além disso, é importante destacar que os planos de saúde geralmente exigem uma avaliação médica prévia para determinar se o paciente realmente precisa de tratamento com home care.
Portanto, mesmo que o plano ofereça cobertura para o serviço, é possível que ele seja negado se não houver uma justificativa médica adequada.
Diferenças entre serviço home care e serviço de um cuidador
O serviço de home care é um conjunto de serviços de saúde que são prestados na casa do paciente por uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros profissionais. O objetivo desse serviço é oferecer cuidados médicos e de reabilitação ao paciente em sua própria residência.
Já um cuidador é uma pessoa que se dedica a cuidar de outra pessoa, geralmente um idoso, uma pessoa com deficiência ou uma pessoa com alguma doença crônica. O cuidador pode ser um profissional contratado ou um membro da família que assume essa responsabilidade.
As principais diferenças entre o serviço de home care e um cuidador são:
- Equipe multidisciplinar: o serviço de home care é prestado por uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde, enquanto o cuidador é geralmente uma única pessoa que cuida do paciente.
- Cuidados médicos e de reabilitação: o serviço de home care oferece cuidados médicos e de reabilitação ao paciente, enquanto o cuidador pode oferecer apenas cuidados básicos, como alimentação, higiene e medicação.
- Intensidade dos cuidados: o serviço de home care pode oferecer cuidados intensivos, incluindo tratamentos médicos e terapias, enquanto o cuidador pode não ter a mesma capacidade de oferecer esse tipo de cuidado.
- Treinamento e qualificação: os profissionais de saúde que prestam o serviço de home care são altamente treinados e qualificados, enquanto o cuidador pode não ter a mesma qualificação.
- Disponibilidade: o serviço de home care é geralmente prestado em tempo integral, enquanto o cuidador pode não estar disponível em tempo integral, especialmente se for um membro da família que tem outras responsabilidades.
Em resumo, o serviço de home care é uma opção mais completa e especializada em cuidados de saúde para pacientes que precisam de atenção contínua e intensiva, enquanto o cuidador é uma opção mais básica e pessoal para ajudar na rotina diária de uma pessoa que necessita de cuidados.
Vantagens do serviço de home care para o paciente
- Existem várias vantagens para o paciente em obter serviços de home care, que são serviços de saúde prestados na residência do paciente por uma equipe multidisciplinar. Algumas dessas vantagens incluem:
- Conforto e familiaridade: o paciente pode permanecer em sua própria casa, cercado por sua família e amigos, o que pode ajudar a reduzir o estresse e a ansiedade associados à hospitalização.
- Personalização do atendimento: os serviços de home care são altamente personalizados e adaptados às necessidades individuais do paciente. Isso significa que o paciente recebe um atendimento mais completo e específico para suas necessidades.
- Prevenção de infecções hospitalares: quando o paciente está em casa, há menos risco de contrair uma infecção hospitalar, o que pode ser um grande problema em ambientes hospitalares.
- Redução de custos: o atendimento domiciliar pode ser mais econômico do que a hospitalização tradicional, pois o paciente não precisa pagar pelo aluguel de um quarto em um hospital.
- Maior autonomia: os pacientes em home care geralmente têm mais autonomia e controle sobre seu tratamento e seu dia-a-dia, o que pode ser muito benéfico para sua saúde mental e emocional.
- Melhoria da qualidade de vida: os pacientes em home care geralmente têm uma melhor qualidade de vida do que aqueles em hospitais, pois podem permanecer em suas próprias casas e manter suas rotinas diárias o máximo possível.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de home care?
Sim, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamento de home care, desde que esteja previsto no contrato e seja necessário para a recuperação do paciente.
O artigo 35-J da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento em regime de internação domiciliar, desde que haja indicação médica e que esteja previsto no contrato.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também estabelece em suas normas que os planos de saúde devem garantir a assistência domiciliar em situações em que a internação hospitalar é clinicamente indicada, mas pode ser realizada em casa com segurança e qualidade.
Portanto, se o paciente necessita de tratamento de home care e isso está previsto em seu contrato com o plano de saúde, a cobertura é obrigatória. Caso haja negativa de cobertura injustificada, o consumidor pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor ou ao Poder Judiciário.
E se não estiver no contrato?
Mesmo que o tratamento esteja excluído do contrato, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor, ou seja, o paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde.
Entende-se que se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta médica e o paciente tem direito ao home care.
A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.
Felizmente, o consumidor tem sido acolhido quando recorre ao Poder Judiciário, que entende os abusos dos planos de saúde. Inclusive, o TJSP editou a Súmula 90:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Por isso, caso se faça necessário, entre em contato com um advogado de direito de saúde para analisar seu caso e te ajudar a conseguir o tratamento adequado para o bem de sua saúde!
Leia também: O plano de saúde pode negar uma adesão em razão de doença preexistente?
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