Você sabia que o período de carência previsto na contratação de um plano de saúde para internações clínicas e cirúrgicas não é aplicável a casos de urgência e emergência.
Contratar um novo plano de saúde nos dá a sensação de segurança e que podemos contar com uma assistência médico-hospitalar de qualidade. Mas é preciso estar atento às regras definidas em contrato e às carências.
Carência é o prazo que o beneficiário precisa esperar para poder efetivamente contar com a cobertura do plano em determinados tipos de procedimentos e assistência em saúde. As carências são legais e praticadas por todas as operadoras de saúde, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define prazos mínimos para alguns atendimentos acontecerem.
O objetivo das carências é evitar que uma pessoa faça a adesão a um plano de saúde de forma premeditada, com o propósito de realizar procedimentos que ela já sabe que vai precisar, o que poderia gerar altas despesas ao plano, sem contrapartida do usuário.
É muito importante que o consumidor conheça exatamente o que o plano de saúde estabelece em termos de carência, inclusive para os casos de urgência e emergência e de cobertura de doenças e lesões preexistentes.
Além disso, o consumidor deve ficar atento à época da contratação, aos segmentos de cobertura assistencial e ao tipo de contrato, pois há diferenças a serem observadas, além de considerar a vigência do contrato.
Também é muito importante a verificação de cláusulas de cobertura parcial temporária, diferenciando o atendimento para as doenças e lesões preexistentes.
E no caso de urgências e emergências?
A operadora de planos de saúde pode exigir do consumidor o cumprimento de prazos de carência ao iniciar uma nova contratação, mas, quando se trata de um atendimento de urgência ou de emergência, esse prazo de carência é de apenas 24 horas após a assinatura do contrato.
Urgência, é o atendimento que decorre de acidente ou de complicações do processo gestacional, por exemplo.
Emergência é qualquer situação em que se configure risco imediato de morte ou de complicação de alguma função ou órgão do paciente.
Nos dois casos, é preciso que haja o pedido médico e que relate que se trata de um caso de urgência ou de emergência, com a descrição dos riscos que podem acarretar ao paciente se não for atendido imediatamente.
No entanto, embora o consumidor tenha direito ao atendimento de urgência ou emergência em apenas 24 após a contratação do plano de saúde, as operadoras limitam a cobertura às primeiras 12 horas de atendimento, apoiando em normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que diz a Lei?
A Lei que regulamenta os planos de saúde, Lei n. 9.656/98, estabeleceu que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas (artigo 12, V, ‘c’) e não consta na Lei nenhuma limitação para esse tipo de atendimento.
A ANS, no entanto, por meio da Resolução CONSU n. 13/1998, limitou a cobertura apenas às primeiras 12 horas de atendimento, cessando a obrigação da operadora após esse período ou também em caso de o atendimento evoluir para internação.
Justiça proíbe a limitação do atendimento
O Poder Judiciário, no entanto, tem entendimento amplamente majoritário de que é abusiva a limitação do atendimento de urgência ou emergência às primeiras 12 horas.
Isso porque a Lei que regulamenta os planos de saúde não estipulou essa limitação e não pode uma norma administrativa da ANS, hierarquicamente muito inferior a uma Lei, limitar o alcance de uma Lei Ordinária.
O que fazer caso o paciente não seja atendido?
Caso o paciente se depare com a informação de que o plano de saúde não autorizou a continuidade do atendimento, é necessário requerer a informação por escrito. Caso o hospital não se disponha a fornecer essa informação, o paciente deverá contatar a operadora de saúde e requerer, por escrito, a informação sobre o motivo da negativa.
Em contrapartida, mesmo que o paciente ainda não tenha por escrito a informação da negativa de cobertura da continuidade do tratamento, deverá ser ajuizada a ação judicial com pedido liminar para exigir a autorização imediata do plano de saúde.
O juiz irá se manifestar a respeito desse requerimento, muitas vezes, até no mesmo dia em que a ação foi ajuizada.
Entre em contato com um advogado de sua confiança para te ajudar!
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