Os planos de saúde possuem a obrigação de custear tratamentos, bem como doença preexistente, desde que prescrita pela equipe médica, sob o fundamento de que o referido procedimento faz parte do tratamento.
Quando o consumidor contrata um plano de saúde, existe a expectativa de que de que, caso tivessem agravamentos das doenças preexistentes, como pelo aparecimento de outras, o plano de saúde vai arcar com os custos necessários ao seu restabelecimento, realizando toda a cobertura dos tratamentos e assistência para a cura ou melhora na qualidade de vida.
Pensando nisso, preparamos esse conteúdo para tirar todas as suas dúvidas.
O que é uma doença preexistente?
De acordo com o Artigo 2º da Resolução Normativa 162/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a doença preexistente é aquela que já é de conhecimento do beneficiário ou do seu representante legal, no momento em que este vai contratar o plano de saúde.
Essa condição deve ser falada pelo contratante por meio da Declaração de Saúde, um documento que a operadora entrega para preenchimento na fase de adesão.
A ANS já autorizou que o consumidor seja submetido à realização de check-up antes de contratar um plano de saúde. Nessas situações, os médicos da própria operadora serão os responsáveis por atestar a existência de possíveis doenças preexistentes.
Quais as doenças preexistentes mais comuns?
Não existe uma lista específica, mas as doenças preexistentes mais comuns engloba:
- Diabetes
- Câncer
- Hipertensão
- Doenças respiratórias
- Doenças cardiovasculares
O plano de saúde pode negar uma adesão em razão de doença preexistente?
Não. A existência de uma doença preexistente não impede a contratação do plano de saúde.
De acordo com a Lei 9.656/98, todos os cidadãos têm direito a contratar um convênio médico, e com o portador de doença preexistente não seria diferente. A única questão é a carência a ser cumprida.
Para quem já possui contratos com planos de saúde com data anterior à Lei de Planos (antes de janeiro de 1999), o plano de saúde pode dar uma negativa para coberturas de doenças preexistentes e isso é uma coisa muito comum.
Porém, muitos beneficiários de planos procuram pela Justiça para questionar essa conduta e ter acesso aos tratamentos e procedimentos.
Carência do plano de saúde para doença preexistente
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) o prazo de carência é definido da seguinte forma:
- 24 horas para situações de urgência e emergência;
- 30 dias para consultas e exames considerados simples;
- 180 dias para internações, cirurgias ou exames complexos;
- 300 dias para partos (exceto partos prematuros);
- 24 meses para lesões e doenças preexistentes (que o beneficiário já possuía quando contratou o plano).
Cobertura de urgência e emergência para situações ligadas à doença preexistente
Os atendimentos de urgência são aqueles resultantes de complicações na gravidez ou acidentes pessoais, ou seja, são as situações que não apresentam risco de morte.
Os atendimentos de emergência são caracterizados pelo risco de morte ou pelo risco de lesões irreparáveis e devem ser diagnosticados e tratados o mais rápido possível.
Sobre a possibilidade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência que estão relacionados à doenças preexistentes, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui o seguinte entendimento:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Ou seja, para situações de urgência e emergência, a única carência a ser levada em conta será a de 24 horas, inclusive para os casos de doenças e/ou lesões preexistentes.
Caso você tenha uma negativa do plano de saúde, é importante procurar ajuda!
Quando o paciente não pode aguardar e está sob risco de vida, o juiz de plantão (disponível nos Tribunais de todo o país) poderá analisar o caso e deferir uma tutela de urgência, com a obrigação de cumprimento pelo plano de saúde.
Para isso, é fundamental contar com um advogado especialista em plano de saúde para fazer o pedido junto à Justiça.
Leia também: Como saber se o reajuste do plano de saúde está correto?
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