Um tema que causa muitas dúvidas em consumidores de plano de saúde é a obrigação deste em custear medicamentos e procedimentos. Quais são as obrigatoriedades da cobertura?
Neste artigo vamos explicar para você, quais as obrigatoriedades dos planos de saúde em custear medicamentos de alto custo, medicamentos de uso contínuo domiciliar, entre outros. Confira!
O plano de saúde precisa custear medicamentos de uso contínuo domiciliar?
A Lei 9.656/98 – Lei de Planos de Saúde – determina que a operadora não tem obrigatoriedade de custeamento dos medicamentos de uso domiciliar exceto nos casos de medicamentos quimioterápicos orais, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvante.
O que acontece é que, muitas vezes, o paciente precisa fazer uso de medicações que, embora utilizadas em casa, são únicas e essenciais para o tratamento e controle da doença.
Por consequência, o acesso a tais medicamentos com prescrição para uso contínuo torna-se extremamente custoso devido a sua utilização por tempo indeterminado ou longo prazo, como é o caso dos medicamentos para diabetes ou para trombofilia, por exemplo.
Medicações que não se encontram no rol de eventos e procedimentos da ANS
As medicações que não fazem parte do rol de eventos e procedimentos da ANS também são motivos de negativas do plano de saúde. Porém, é importante que o paciente saiba que isso não deve ser um impeditivo para o plano de saúde fornecer as medicações que não se encontrem no rol, apenas, é preciso que sejam seguidos alguns critérios para que possamos garantir o acesso a esses medicamentos.
E como fazer isso?
Em primeiro lugar é importante comprovar que o medicamento requerido se trata da melhor alternativa para o tratamento buscado e que existem evidências médicas científicas que comprovem a sua eficácia e sucesso.
Esse trabalho deverá ser feito em conjunto pelo advogado especialista em direito da saúde com o médico assistente que requereu a medicação de forma que com a elaboração de um laudo médico consistente, a demonstração dos estudos médicos, bem como trazendo para a ação todas as provas necessárias para demonstrar o alegado a chance de concessão da medicação – mesmo que fora da lista de medicamentos da ANS – é grande.
O plano de saúde precisa custear medicamentos de alto custo?
Quando falamos de medicamentos de alto custo, sabemos que o plano de saúde, muitas vezes, nega a cobertura.
Recentemente o Supremo Tribunal Federal – STF determinou à União o fornecimento do medicamento de alto custo chamado de Zolgensma, considerado o mais caro do mundo, a uma criança portadora de AME (Amiotrofia Muscular Espinhal) tipo 2.
Nesse sentido, através de ações judiciais para custeio, não apenas, desse medicamento, mas também de outros medicamentos de alto custo, visto que o direito à saúde deve ser sempre garantido, independente do valor do medicamento, é possível obtê-los.
Como ficam os medicamentos não regulamentados pela ANVISA?
Os medicamentos não regulamentados pela ANVISA, é um contexto um pouco mais peculiar e precisa que sejam analisados alguns critérios, mas é totalmente possível de se obter o acesso à medicação – desde que não estejam em fase experimental.
No caso de medicamentos com eficácia e segurança comprovadas e testes concluídos, mas ainda sem registro na ANVISA, o seu fornecimento por decisão judicial assume caráter absolutamente excepcional e poderá ocorrer na hipótese de demora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido.
Será preciso que haja prova do preenchimento cumulativo de três requisitos. São eles:
- A existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos, ou seja, para doenças raras e ultrarraras);
- A existência de registro do medicamento pleiteado em renomadas agências de regulação no exterior (como, por exemplo: nos EUA, União Europeia e Japão);
- A inexistência de substituto terapêutico registrado na ANVISA.
Importante saber que nos casos de doenças raras e ultrarraras essa análise é realizada de forma particular tendo em vista a escassez de estudos médicos e medicamentos disponíveis.
Se seu médico receitou algum medicamento e seu plano de saúde deu uma negativa, saiba que você está amparado pela Lei. Busque por um advogado(a) especializado em Direito à Saúde de sua confiança para te ajudar!
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