Imagine se quando mais se precisa do plano de saúde, este nega o atendimento? E o que fazer quando o plano de saúde não cobre exames? Isso é mais comum que se imagina, afinal, planos de saúde, para sobreviverem, precisam de lucros. Então, de uma forma ou outra, eles tentam negar atendimentos essenciais para não crescer seus gastos.
Do outro lado, a negativa não pode se sustentar, afinal, quando se contrata um plano de saúde, o que se espera é um atendimento adequado às necessidades, por mais que sejam questões mais complexas.
E o que fazer quando o plano de saúde nega uma cobertura a um exame, o qual é essencial no acompanhamento da condição de saúde?
Hoje, vamos conversar mais a respeito desse tema e tirar todas as suas dúvidas sobre esse assunto. Continue acompanhando e confira as informações.
Atenção ao contratar um plano
Ao escolher um plano de saúde, deve-se ter muita atenção à cobertura que este oferece, principalmente no que diz respeito aos exames. É direito de todos saber quais são os tipos dos procedimentos que serão cobertos em caso de acionamento do seguro saúde.
Por isso, deve-se analisar bem quais são as coberturas oferecidas para que, em caso de necessidade de uso, saiba se haverá problemas ou não. Em caso de dúvidas, entre em contato com o plano para que este lhe forneça as informações necessárias, eles são obrigados a isso.
De outro lado, a Agência Nacional de Saúde (ANS) disponibiliza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, listagem de todos os procedimentos e exames que devem ser cobertos pelas operadoras. Caso o exame negado esteja dentro desse rol, não há o que se discutir, o plano de saúde deve dar o apoio necessário para a realização.
Como os planos negam a cobertura
Muitas vezes o plano questiona os pedidos médicos, informando que não liberará o procedimento ou exame, pois não faria sentido. Contudo, tal atitude é desprovida de razão pois o médico é quem detém o conhecimento para saber o que precisa ser feito ou não.
Não cabe às seguradoras questionarem a conduta dos médicos, pois elas não possuem a completude de informações sobre o histórico do paciente e suas condições reais. Portanto, os procedimentos adotados pelo médico, diante do quadro do paciente, não devem ser questionados.
Outra alegação muito comum é a de que o plano contratado não cobre o procedimento ou exame solicitado. Para isso, deve-se ter em mente qual o tipo de cobertura que se contratou e a listagem daquilo que pode ou não ser feito dentro das condições assinadas.
Caso se negue, a quem recorrer?
A Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão responsável por fiscalizar as seguradoras, inclusive por normatizar o que pode ou não ser feito dentro dos planos. Ela tem poderes necessários para analisar e reverter a situação de negativa imposta pelo plano.
Caso haja uma negativa de cobertura, pode-se acionar a ANS para que tome alguma providência. Geralmente, eles são efetivos e questionam as condições de negativa, inclusive, revertendo muitos casos. As seguradoras atendem às determinações e liberam o uso daquilo que foi negado.
De outro lado, deve-se ir à justiça para se questionar a negativa e conseguir que a obrigação de cobertura seja cumprida. Processos judiciais contra planos de saúde são um dos que mais entram no judiciário, pois, geralmente, tratam de questões urgentes e sensíveis.
Os processos são céleres pois envolvem questões de saúde, podendo até levar à óbito em caso de demora. Contudo, é necessário estar calçado nas alegações, e fazer prova daquilo que se precisa, principalmente com relatórios médicos e indicações da necessidade dos procedimentos.
Quando o caso é extremamente urgente, os juízes costumam conceder liminares para que os planos cumpram com a realização do necessário, e depois o processo segue para verificar se o usuário tem a razão ou não.
Se você teve exames negados pelo plano de saúde e quer saber ainda mais sobre como ter acesso a esses procedimentos e acha que está sendo lesado, entre em contato conosco. Temos uma equipe de especialistas para lhe ajudar.
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