Negativa de cirurgia pelo plano de saúde, o que fazer?

O que fazer quando há negativa de cirurgia pelo plano de saúde?

Infelizmente, uma prática que se torna mais comum nos planos de saúde é a negativa de cirurgia. O que é completamente frustrante, pois os consumidores ao contratar o serviço, esperam ter todos os atendimentos concedidos, incluindo esse.

Vale dizer que as mensalidades não têm um valor baixo. Além disso, o esperado pelos pacientes ao realizar o pagamento em dia, é conseguir o atendimento esperado e em tempo menor.

Como dito no início, infelizmente, fica cada vez mais comum a frequência de negativas por parte do plano de saúde. Por isso, confira ao longo do artigo, o que você pode fazer caso o plano de saúde dê a negativa de cirurgia.

Afinal, o plano de saúde pode fazer negativa de cirurgia? Entenda as razões

Inicialmente, é necessário dizer que o plano de saúde deve cobrir os tratamentos previstos no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Quer dizer, é obrigatório. Logo, se a empresa nega a fazer cobertura da cirurgia, isso configura como uma prática abusiva.

Ainda assim, é importante saber quais são as razões para que ocorra a negativa, por parte dos planos de saúde. Alguns dos argumentos envolvem: o tempo de carência e, em alguns casos, cirurgias para tratar doenças pré-existentes. Outra razão é não constar no rol de atendimentos da ANS.

Outro caso que pode ser negado também é a cirurgia estética. Ou seja, lipoaspiração, aplicação de silicone, transplante capilar e outros procedimentos que tem como objetivo o realce da aparência. Mas ainda assim, deve se ter cuidado, pois se o médico receita o procedimento por eventuais danos psicológicos, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir.

E também a negativa de cirurgia pode vir, se a cirurgia for muito cara para o plano ou o hospital não ter os equipamentos necessários para a realização do procedimento.

Quais tipos de cirurgias não podem ser negadas?

Antes de saber o que fazer se o plano de saúde negar o procedimento cirúrgico, é essencial dizer quais são os tratamentos que a empresa não pode se negar a fazer.

• Cirurgia de emergência;
• Cirurgia eletiva;
• Cirurgias de urgência.

Em especial, os procedimentos de urgência e emergência não podem ser negados até mesmo se o paciente ainda estiver no período de carência. Afinal de contas, são cirurgias que podem salvar a vida do paciente. Desse modo, a aprovação deve ser realizada imediatamente. E a negação pode ser considerada como prática abusiva.

Outro fator que o plano de saúde não pode negar a realização da cirurgia é quando o médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento cirúrgico para determinada doença que é coberta pelo contrato. Vale lembrar que mesmo se não constar no rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde deve cobrir a cirurgia.

O que fazer se o plano negar a cirurgia?

Como é possível perceber, a negativa do plano de saúde é considerada uma prática abusiva. Ainda mais se for indevida. A primeira delas é receber por escrito, a justificativa do plano de saúde em negar a realização do procedimento estético. Nesta nota deve conter a indicação explícita em linguagem compreensível e clara.

Também é obrigatório incluir, a cláusula do contrato que sustenta a posição da operadora de saúde em manter a negativa. Aliás, essa nota escrita é obrigatória. Se o plano de saúde recusa a redigi-la, é passível de multa, no valor de R$ 30 mil, segundo a ANS.

A propósito, o cliente pode entrar em contato com a ANS para reverter a decisão, e assim, ter o tratamento contemplado. Outra possibilidade é contatar o Procon. Geralmente, ao chegar nessas vias extrajudiciais é possível que o plano de saúde reverta a decisão.

Porém, se ainda assim a negativa de cirurgia ainda se manter, o ideal é procurar por ajuda especializada de um advogado que tem como linha de trabalho, a especialização na área da saúde.

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