Você sabe como solicitar medicamento de alto custo pelo plano de saúde? Pois é disso que iremos falar agora.
Não é só de tratamento tradicional que a saúde é feita. Existem medicamentos os quais são raros e seu custo é muito alto, pois são usados em tratamentos não tradicionais pois os sintomas e a patologia do paciente exigem essa indicação.
Contudo, tendo em vista o custo elevado, o acesso através do plano de saúde é restrito, muitas vezes negado, pois as operadoras apresentam restrições em fornecer o medicamento. Planos de saúde visam ao lucro, por isso, quanto menos gastarem com os pacientes e segurados, melhor será!
Mas tal situação não é uma negativa e pode ser vencida, pois há obrigações que a seguradora deve arcar, sem pestanejar, pois se trata da saúde dos seus segurados.
Vamos então saber hoje, como solicitar medicamento de alto custo pelo plano de saúde. Confira agora todas as informações e saiba mais sobre o tema.
Como solicitar
O primeiro passo é entrar em contato com a seguradora e informar que houve a prescrição de um medicamento não comum, e de alto custo, para o tratamento de uma patologia identificada.
O plano de saúde solicitará inúmeros documentos, principalmente aqueles que dizem respeito à doença propriamente dita, como receituário, laudo médico e exames complementares feitos, os quais determinaram a existência do problema.
Após, eles pedirão um prazo para a análise do pedido e dos documentos enviados, verificando a necessidade real do medicamento e se o diagnóstico condiz com a realidade.
Contudo, eles não poderiam fazer o juízo de valor em relação ao diagnóstico, pois os médicos possuem autonomia, e, por diversas vezes, os tribunais no país já entenderam que isso é ato discricionário do médico ao qual o paciente se consulta, não podendo a operadora fornecer outro entendimento.
Se houver negativa
Passado o prazo estabelecido de análise, a seguradora pode conceder o medicamento ou negar seu fornecimento, devendo a negativa ser fundamentada.
Bem, o entendimento majoritário dos tribunais nacionais é de que a seguradora não pode negar tratamento ou medicamentos ao segurado, uma vez que o bem maior a ser protegido é a vida. Portanto, cabe uma ação judicial para que se obrigue à cobertura do remédio.
Por mais que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS, este deve ser custeado, desde que registrado na ANVISA, pois é ela quem indica os medicamentos que podem ou não ser utilizados em território nacional.
Se o medicamento não estiver registrado
Neste caso, é possível, também, o acionamento da justiça para que haja o uso de medicamento, e consequente custeio pelo plano de saúde, de medicamentos não registrados na ANVISA.
A alegação dos planos de saúde para o não fornecimento deste tipo de medicamento é de que ele seria experimental, não havendo análise e autorização da ANVISA para seu uso e comercialização.
Contudo, cabe lembrar que em outros países, medicamentos diversos, principalmente de alto custo, são produzidos e utilizados, não indicando que há algum problema. Muitas vezes, o não registro junto à ANVISA indica que há uma burocracia imensa e que não houve interesse de nenhum laboratório de fazer o registro necessário.
Neste caso, a prova em relação ao medicamento deve ser feita dentro do processo, indicando a real necessidade, onde é utilizado, os resultados e estudos os quais calcem a veracidade da informação ao juiz, para que este possa tomar uma decisão.
Há inúmeros casos de medicamentos não registrados na ANVISA que são custeados e ministrados em pacientes no Brasil, sendo a diferença para o tratamento de certas doenças.
Prazo de Análise
Tanto o prazo da operadora de saúde quanto do judiciário pode ser curto em relação à real necessidade. Assim, cabe o ingresso com ação específica, onde deverá ser solicitada medida liminar, para decisão imediata sobre o custeio ou não do medicamento, podendo ser o limite entre o sucesso do tratamento ou a perda da oportunidade.
É comum decisões que concedem liminarmente o custeio. Contudo, deve-se lembrar que, se ao final do processo houver derrota, o valor custado deverá ser arcado pelo paciente.
Se tiver dúvidas sobre esse tema ou se precisar de ajuda na requisição de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, entre em contato conosco.
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