Você sabe tudo sobre a cobertura de plano de saúde? Quando se contrata um plano de saúde, espera-se que haverá uma cobertura do necessário, em caso de necessidades com sua saúde.
Contudo, existem diversas restrições em relação à cobertura oferecida, principalmente quando o tratamento, procedimento ou exame são muito caros. Os planos costumam trazer empecilhos para o acionamento da cobertura.
Por isso é importante se saber, exatamente quais são as coberturas oferecidas, para que não haja qualquer surpresa quando for utilizar, como uma negativa ou até uma informação discrepante com a passada quando da contratação!
Para te ajudar nessa tarefa, separamos diversas informações interessantes para que você fique por dentro desse tema. Confira agora.
Quais os tratamentos obrigatórios?
A Agência Nacional de Saúde (ANS), autarquia federal que regula os seguros saúde no país, estabelece o mínimo de procedimentos, tratamentos, remédios e coberturas que os planos devem oferecer.
Tal obrigatoriedade está constando no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, publicação bianual a qual elenca tudo o que os planos são obrigados a custear, sem qualquer negativa, pois o rol é vinculativo e obrigatório.
E quanto aos tratamentos não listados no rol?
Caso a necessidade de uso do plano seja por um procedimento, tratamento, exame ou remédio que não está listado no rol, há de se verificar, através do contrato firmado com a operadora, se ele é coberto ou não.
Quando da contratação de planos de saúde, o instrumento que obriga a operadora, o contrato, deve possuir cláusulas específicas sobre as coberturas e os itens que são cobertos.
Ainda no momento da contratação, deve-se verificar tal situação, pois, em caso de não haver a definição, poderá se tornar um problema no momento de necessidade.
É possível a cobertura de tratamentos não listados no rol?
É possível sim, a cobertura de tratamentos não previstos no rol e nem pelo plano. Quando se faz necessário, deve haver a indicação do tratamento, através de laudo, por parte do médico para que se solicite ao plano de saúde essa cobertura.
Será feita uma análise da motivação do tratamento e a seguradora de saúde definirá se a cobertura será integral, parcial ou não haverá qualquer cobertura.
Em caso de negativa por parte da operadora, é possível o ingresso, com ação, no judiciário, onde haverá a exposição das motivações e o risco de não se fazer o tratamento indicado pelo médico.
Nesse caso, se a decisão for favorável à cobertura do tratamento, o plano de saúde fica obrigado ao custeio de todos os procedimentos, exames, remédios os quais envolvem a completude de todo o tratamento.
O Plano não Cobre Internação, mas outras coisas
Muito comum em se tratando de planos de saúde, é a coberto parcial de tratamentos, deixando-se de lado a internação, em caso de necessidade. Quando da contratação do plano, é importante que se verifique o tipo que irá se contratar.
São três os tipos que permitem a internação: hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e referência, sendo o último o mais completo dentre todos.
Em último caso, deve-se, também, ingressar com uma ação judicial visando à cobertura da internação, com a alegação de que esta á parte do tratamento, seno essencial para a continuidade e término.
Antes da contratação veja a cobertura de plano de saúde
Sempre que buscar um plano, antes de contratá-lo, deve-se ter todas as informações necessárias para verificar se o que está sendo oferecido condiz com as necessidades de quem vai contratar.
A maioria dos preços varia em conformidade com as opções escolhidas, principalmente os relativos aos hospitais, clínicas e pronto atendimento disponíveis.
Outro ponto importante é se há reembolso ou não, e o valor deste. O reembolso é importante pois, caso um médico de sua preferência não seja conveniado, pode-se usar o reembolso para custeio integral ou de parte do atendimento, tendo em vista a preferência.
Se você precisar de ajuda com relação a este tema e estiver tendo problemas com cobertura de procedimentos pelo seu plano, entre em contato conosco.
Leia também: O que fazer quando o plano de saúde não cobre exames?
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